La fractura de la diáfisis del húmero es la fractura del hueso del húmero que se encuentra entre la parte proximal y distal del húmero. Esta parte se encuentra entre el borde superior de la inserción del pectoral mayor en sentido proximal y la cresta supracondílea distalmente. Esto constituye las tres quintas partes medias de todo el húmero.
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Anatomía relevante
El tubérculo deltoides forma una prominencia lateral proximal a la diáfisis media. La diáfisis del húmero tiene una superficie posterior, una anterolateral y una anteromedial. El canal medular del húmero termina proximal a la fosa del olécranon.
El brazo está dividido en compartimentos anterior y posterior por tabiques fasciales. El compartimento posterior contiene el músculo tríceps, el nervio radial entre las cabezas larga y lateral del tríceps. El compartimento anterior o flexor contiene los flexores del codo, bíceps braquial y braquial y coracobraquial. El braquial tiene dos inervaciones, una del nervio musculocutáneo y otra del nervio radial.
La arteria braquial y los nervios musculocutáneo y mediano están presentes en el compartimento anterior a lo largo del brazo. El nervio cubital se origina en el compartimento anterior, pero luego pasa al compartimento posterior en el brazo distal. El nervio radial entra en el compartimento posterior de forma proximal pero llega al compartimento anterior en la porción distal. El nervio axilar se encuentra cerca del húmero posterior y existe como un tronco principal cuando sale del espacio cuadrilátero en la parte posterior del brazo. Puede ocurrir una parálisis completa del deltoides si el nervio se lesiona en esta región.
Biomecánica de la fractura del eje del húmero
Fuerza directa
Esto ocurre cuando el paciente cae o es lanzado contra un objeto fijo o cuando un objeto contundente golpea el brazo. Este mecanismo produce una línea de fractura de tipo transversal, ocasionalmente con un fragmento de mariposa no desplazado.
Fuerza indirecta
La energía absorbida por el húmero pasa por la porción distal de la extremidad. Ocurre en situaciones como la torsión del brazo detrás de la espalda o durante la lucha de brazos. Estas lesiones crean una fractura en espiral.
Fuerzas musculares
Las contracciones musculares fuertes, como los lanzamientos, pueden provocar fracturas en espiral. La diáfisis de la fractura del húmero puede ocurrir en accidentes automovilísticos, caídas desde alturas o traumatismos directos.
Presentación de la fractura del eje del húmero
El paciente presenta dolor extremo en el sitio e inestabilidad esquelética. El paciente a menudo apoya su extremidad lesionada con otra para aliviar el dolor. En el examen se nota dolor a la palpación e hinchazón.
La piel debe examinarse por todos lados para que no haya ninguna herida. Si está presente, debe notarse su comunicación con el hematoma de la fractura .
Las lesiones neurovasculares no son muy comunes con la fractura de húmero pero deben buscarse en todos los casos. El estado vascular de la extremidad debe evaluarse mediante la palpación de los pulsos distales y la evaluación del llenado capilar.
El nervio radial es bastante vulnerable a las lesiones en las fracturas de húmero y debe evaluarse especialmente junto con un examen de otros nervios. Las pruebas motoras de la dorsiflexión de la muñeca y de la extensión de la articulación interfalángica del pulgar junto con la evaluación sensorial sobre el dorso de la mano indican si el nervio radial está funcionando normalmente.
Imagen
Deben realizarse proyecciones anteroposterior y lateral de la diáfisis, así como proyecciones de las articulaciones del codo y el hombro.
Si aparece un Doppler arterial comprometido, se debe realizar un examen para descartar o confirmar la lesión.
Las proyecciones de tracción pueden ser necesarias para fracturas con acortamiento significativo, extensión proximal o distal pero no indicadas de forma rutinaria
Tratamiento de las fracturas diafisarias del húmero
La mayoría de las fracturas de la diáfisis del húmero pueden tratarse de forma no operatoria. La intervención quirúrgica puede ser necesaria en fracturas abiertas o irreductibles, aquellas que desarrollan parálisis del nervio radial después de la aplicación de yeso, fracturas con incompetencia de tejidos blandos y aquellas que ocurren con otras lesiones que requieren fijación.
Tratamiento no quirúrgico de fracturas de húmero
Los métodos de tratamiento cerrados modernos se basan sustancialmente en el efecto de la gravedad para lograr la posición adecuada de la fractura.
Elenco colgante
Con el codo doblado a 90 grados, se coloca un yeso de brazo largo y la parte superior del yeso se moldea con cuidado para alinear la fractura humeral. Se incorporan una serie de bucles en el yeso en la unión de los tercios medio y distal del antebrazo.
Después de la aplicación, el yeso se suspende con una correa alrededor del cuello conectada a los lazos del yeso.
Al cambiar la posición en la que la correa se conecta a los bucles, se puede ajustar la alineación de la fractura.
- Los ajustes proximales y distales cambian la angulación anterior y posterior,
- Los ajustes volares y dorsales cambian la alineación en varo y valgo.
El brazo debe permanecer dependiente en todo momento todo el tiempo. El paciente debe dormir en la posición semi-reclinada de Fowler, y mientras está sentado, el paciente debe evitar el apoyo debajo del codo. La distracción y la mala cicatrización son una complicación con esta técnica.
Entablillado en U
Este método se puede utilizar para un tratamiento temporal o definitivo. Implica la colocación de una placa de yeso bien moldeada desde la axila, alrededor del codo y sobre el deltoides con el codo flexionado a 90 grados. Un cabestrillo de suspensión de cuello y puños sostiene el antebrazo. Este método tiene menos tendencia a la distracción en comparación con el yeso colgante.
Ortesis de fractura humeral
La ortesis de fractura humeral es el método preferido de tratamiento no quirúrgico de la fractura de húmero. Un aparato ortopédico de plástico rígido y liviano compuesto por una carcasa anterior y posterior unidas por correas de velcro. Un ensanchamiento que se extiende sobre el deltoides con una correa adicional destinada a extenderse alrededor del tórax puede evitar que el aparato se deslice distalmente. Cuando se coloca correctamente, la férula se extiende desde la axila medialmente hasta una posición lo más distal posible sin limitar el movimiento de la articulación del codo.
Las correas ayudan a ajustar la abrazadera y evitan que se resbale.
En el período inicial de tratamiento, una correa de suspensión tipo collar y manguito conectada a la muñeca.
El paciente debe dormir en la posición semi-reclinada de Fowler, y mientras está sentado, el paciente debe evitar el apoyo debajo del codo.
A medida que avanza la curación, se anima al paciente a realizar ejercicios activos de amplitud de movimiento de la articulación del codo, así como ejercicios de péndulo y circunducción del hombro según lo permita el dolor.
La posición de los fragmentos de fractura debe verificarse 1 semana y nuevamente 2 semanas después de la fractura. Las radiografías deben revisarse cada 3 a 4 semanas durante la cicatrización hasta que la fractura esté unida clínica y radiográficamente. El refuerzo debe continuarse durante al menos 8 semanas para evitar la refractura.
Tratamiento quirúrgico de la fractura del eje del húmero
El tratamiento no quirúrgico de la fractura de húmero produce muy buenos resultados, pero no es una opción viable en muchas situaciones.
Indicaciones de cirugía
En las siguientes situaciones, se debe considerar una intervención quirúrgica.
- Incapacidad para mantener la alineación de la fractura con el refuerzo funcional. Si hay una angulación de 15 grados en cualquier plano, se puede considerar el tratamiento quirúrgico.
- Lesiones múltiples: un paciente con politraumatismo (más de un sistema de órganos involucrado en un trauma). Por ejemplo, las lesiones óseas con lesiones abdominales y torácicas son candidatas a una intervención quirúrgica. Un paciente con fractura de húmero y lesión de la médula espinal puede considerarse para el procedimiento quirúrgico. Las fracturas múltiples de huesos largos, las fracturas concomitantes de las extremidades inferiores o las lesiones que requieran un decúbito prolongado requerirían fijación quirúrgica.
- Un codo flotante, es decir, ipsilateral [que involucra el mismo lado] húmero y fracturas de radio y cúbito deben tratarse con cirugía.
- Las fracturas bilaterales de húmero también necesitarían cirugía.
- Fractura patológica
- Lesión vascular: la arteria braquial puede lesionarse junto con la fractura del húmero. Debido a que es una situación que pone en peligro una extremidad, la exploración quirúrgica se requiere principalmente. Es aconsejable reparar la fractura para evitar una posible lesión adicional del vaso.
- Fracturas abiertas / fracturas segmentarias: una fractura abierta es aquella en la que la herida se comunica con el hematoma por fractura. Una fractura abierta es generalmente una fractura contaminada y requiere desbridamiento y fijación externa o interna de la fractura. La fractura segmentaria significa que el húmero se ha roto en dos lugares y ha dado lugar a un segmento entre dos fracturas. Tales fracturas no son susceptibles de tratamiento de fracturas cerradas, especialmente cuando están desplazadas y requieren fijación quirúrgica.
La elección del tratamiento varía según la ubicación y el patrón de fractura de húmero. La reducción abierta y la fijación interna con placas / clavos es el tratamiento estándar. La reducción cerrada y la fijación interna con clavo de húmero se pueden realizar en fracturas adecuadas.
Técnicas de fijación quirúrgica
Revestimiento de compresión
Este método implica la fijación de la fractura con una placa y tornillos. Es un método bastante eficaz de fijación de fracturas, pero implica una cantidad considerable de disección y extracción de tejidos blandos del hueso. ya veces puede causar pérdida de sangre.
El abordaje anterolateral del húmero se utiliza para las fracturas diafisarias del tercio proximal al tercio medio.
El abordaje posterior del húmero se utiliza para las fracturas diafisarias del tercio medio y distal.
La elección del abordaje también dependería de la presencia de movimiento del codo. Si hay movimiento del codo, la placa debe aplicarse en la superficie anterolateral, ya que es la superficie de tracción.
Cuando el codo está fijo y rígido, la biomecánica se vuelve tal que la cara posterior es una superficie de tracción y la placa debe aplicarse sobre esa superficie.
Las complicaciones más comunes notificadas con los procedimientos de colocación de placas son la infección y la parálisis iatrogénica del nervio radial. El rango de movimiento del codo y el hombro de la extremidad afectada regresa de manera predecible después de la fijación de la placa.
Fijación intramedular
La fijación intramedular implica pasar un clavo a través de los sitios de fractura. El dispositivo intramedular podría ser varios dispositivos flexibles o un solo clavo más rígido, generalmente con capacidad de enclavamiento.
El clavado puede ser anterógrado o retrógrado. El clavado intramuscular asociado con mayores tasas de complicaciones totales de dolor de hombro, lesión nerviosa [nervio radial, nervio musculocutáneo].
Fijación externa
Papel limitado en fracturas cerradas. La fijación externa implica un sistema de pasadores y varillas. Los clavos se pasan dentro del hueso a cada lado de las fracturas y se sujetan con bielas.
La fijación externa se utiliza para fracturas abiertas de húmero y en caso de ortopedia de control de daños donde el tratamiento definitivo no es posible.
Tratamiento de las fracturas abiertas del húmero
Una fractura abierta es aquella que tiene una herida asociada sobre ella y esa herida se comunica con un hematoma de fractura. Las fracturas abiertas son siempre una situación especial porque exigen un abordaje rápido y agresivo.
El sello distintivo de la fractura abierta es una herida sangrante asociada. En casos graves, los fragmentos de la fractura pueden sobresalir. Debido a que a menudo se ha roto la piel, hay mayores posibilidades de lesiones neurovasculares. Por lo tanto, todos los nervios y vasos deben examinarse cuidadosamente.
Si hay una lesión arterial, se necesitaría una ecografía Doppler para confirmar y conocer el nivel de la lesión.
Si la herida es pequeña y limpia, la fractura se puede tratar con un tratamiento de fractura cerrada después del desbridamiento. Sin embargo, las heridas limpias moderadas requerirían una fijación externa o interna, según el estado de la herida después del desbridamiento.
La fijación externa generalmente se realiza para fracturas con lesiones tan graves en los tejidos blandos y contaminación profunda.
Las fracturas por arma de fuego constituyen un tipo único de fractura abierta, causada por balas de alta velocidad, resultan en lesiones más frecuentes y más graves de nervios y vasos y una fractura más conminuta.
Por lo general, esto da como resultado un daño severo en los tejidos blandos y es necesario un desbridamiento formal en el quirófano seguido de una fijación, a menudo con un fijador externo.
Complicaciones de la fractura del eje del húmero
Parálisis del nervio radial
El nervio radial se lesiona en el 6 al 15% de la fractura de la diáfisis humeral. La mayoría de estas parálisis ocurren en el momento de la lesión y se identificarían en el momento de la primera evaluación. La mayoría de las parálisis ocurren en el momento de la lesión y se identifican en la evaluación inicial de la fractura.
El 10-20% de las parálisis del nervio radial ocurren durante el curso del tratamiento.
Los pacientes con fractura de húmero tendrían una caída de muñeca además de la fractura de húmero. El paciente sería incapaz de dorsiflexionar su muñeca y extender la articulación metacarpofalángica.
Se debe realizar un examen neurológico completo para descartar cualquier otra lesión y determinar el nivel de lesión.
El paciente pierde la fuerza de agarre y la fuerza de extensión de la muñeca y los dedos. Una férula de dorsiflexión de muñeca mejora drásticamente la fuerza y la función de agarre y debe usarse en todos los pacientes. Es útil una férula funcional con accesorios de estabilizadores para proporcionar una extensión pasiva de los dedos a través de bandas elásticas.
Estos deben administrarse a todos los pacientes con parálisis del nervio radial.
La mayoría de los pacientes solo necesitan ser observados mientras se recuperan sin problemas.
El curso temporal para la recuperación clínica de la función nerviosa se puede estimar midiendo la distancia en las radiografías desde la fractura hasta el punto de inervación del músculo braquiorradial, aproximadamente 2 cm proximal al epicóndilo lateral. Suponiendo una recuperación del nervio de 1 mm / día y agregando 30 días adicionales, como se ha recomendado, la función braquiorradial después de una fractura de la diáfisis media 12 cm proximal al epicóndilo lateral requiere al menos de 100 a 130 días para la recuperación
El fracaso de la aparición de signos clínicos de recuperación después de un período de tiempo razonable, las fracturas abiertas con parálisis del nervio radial o las parálisis que empeoran con el tratamiento requieren exploración quirúrgica.
Los pacientes en los que el nervio no muestra ninguna recuperación se benefician con la cirugía de transferencia de tendón.
Fractura de hueso de húmero sin unión
La fractura de la diáfisis del húmero es muy susceptible de tratamiento, pero un porcentaje de fracturas no cicatriza. La curación normal de una fractura de húmero ocurre en un período de 8 a 10 semanas. Si la fractura no ha logrado la consolidación a los 3 o 4 meses, se puede considerar una consolidación tardía. Si la unión no se produce a los 6 a 8 meses, se denomina pseudoartrosis de la fractura.
Las seudoartrosis son de dos tipos
- Hipertrófico
- Atrófico
La hipertrofia se produce debido al aumento de la vascularización que permite que se forme el callo abundante. El callo formado tiene una estabilidad insuficiente para evitar la unión.
En las seudoartrosis atróficas, la fractura tiene un riego sanguíneo inadecuado y previene los callos.
Los métodos de tratamiento quirúrgico tienen una mayor tasa de pseudoartrosis en comparación con los métodos no quirúrgicos. Aparte de esto, existen varios factores que aumentan la posibilidad de que un paciente desarrolle seudoartrosis. Estos factores son
- Inmovilización inadecuada
- Distracción en el sitio de la fractura que resulta en un espacio entre las superficies fracturadas
- Energía de la lesión
- Fracturas abiertas
El tratamiento de la pseudoartrosis tiene como objetivo la eliminación de la causa, si se conoce, la fijación de la fractura con cirugía e injerto óseo para aumentar el proceso de curación.
El hueso se puede fijar mediante placas o clavos intramedulares. El injerto generalmente se toma de la cresta ilíaca.
En el caso de la seudoartrosis y la osteoporosis, puede resultar difícil cumplir con la fijación. En tales casos, puede ser necesario un procedimiento adicional como llenar la capacidad con cemento o aumentar con peroné.
Malunion
La angulación en varo es común, pero rara vez tiene un déficit funcional.
Dr. Martin Passen, a dedicated nutrition educator with a master’s in nutrition education and nearing completion of a clinical nutrition and dietetics master’s. Passionate about sharing valuable information effectively.